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Registro Argentino de Enfermedades Cutáneas (RAMC)

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DATOS DEL REPORTANTE

Nombre y apellido*

Nombre Apellido

Centro de Atención*

Sistema de Atención*

Público

Privado

Sin datos

Ocupación de la fuente reportante*

Médico

Bioquímico

Odontólogo

Especialidad de la fuente reportante*

Dermatología

Cirugía

Cirugía Plástica

Clínica

Pediatría

Anatomía Patológica

Oncología Clínica

Radioterapia

Cuidados Paliativos

Otra

Sin datos

Otra especialidad de la fuente reportante*

DATOS DEL PACIENTE

Iniciales del nombre y apellido*

Iniciales nombre Iniciales apellido

DNI/LE/LC*

Fecha de nacimiento*

Edad*

Nacionalidad*

Género*

Femenino

Masculino

Otros

Sin dato

Fototipo*

I

II

III

IV

V

Antecedente personal de melanoma

¿El paciente tiene/ha tenido otro melanoma?*

Sí

No

Sin dato

Antecedente personal de otro cáncer de piel

¿El paciente tiene/ha tenido otro cáncer de piel?*

Sí

No

Sin dato

¿Cuál?*

¿El diagnóstico fue antes o después del melanoma?*

Antes

Después

Antecedentes familiares de melanoma

¿El paciente tiene antecedentes familiares de melanoma?*

Sí

No

Sin dato

Familiar/es con antecedente de melanoma*

Padre

Madre

Abuelo paterno

Abuelo materna

Abuela paterna

Abuela materna

Hijo/a

Hermano/a

Datos del tumor

Fecha del diagnóstico*

Edad al momento del dignóstico*

Localización*

Cabeza y cuello

Piel cabelluda

Aparato ungueal manos

Aparato ungueal pies

Mucosa genital

Abdomen

Región lumbar

Miembro superior

Miembro inferior

Tórax anterior

Tórax posterior / Región dorsal

Tipo histológico*

Melanoma extensivo superficial

Melanoma nodular

Melanoma acral lentiginoso

Melanoma lentigo maligno

Otros

Melanoma*

In situ

Invasor

Clarck*

I

II

III

IV

V

Sin dato

Breslow*

< o igual a 1 mm

1 a 4 mm

> 4 mm

Recuento mitótico*

Menor a 1 por mm/2

Mayor o igual a 1 por mm/2

Sin dato

Regresión*

Sí

No

Sin dato

Ulceración*

Sí

No

Sin dato

Realización de ganglio centinela*

Resultado positivo

Resultado negativo

No realizado

No corresponde

Sin dato

Metástasis ganglionares*

Sí

No

Sin dato

Metástasis Cutáneas Locoregionales (progresión aledaña a la lesión)*

Melanoma recurrente Local (por dentro de los 2 cm del tumor primario)

Metástasis cutáneas en tránsito (más allá de los 2 cm del tumor primario hasta los ganglios sin llegar a comprometerlos)

Sin dato

Metástasis a distancia*

Cerebral

Hueso

Hígado

Pulmón

Otros

Sin dato

Tratamiento*

Cirugía

Radioterapia

Interferón

Inmunoterapia

Quimioterapia

Imiquimod

Perfusión regional con citostáticos

Otros

Seguimiento*

Cada 3 a 6 meses

Cada 6 meses

Anual

Cada 5 años

Dejo constancia que soy:*

Médico

Bioquímico

Odontólogo

*

Dejo constancia que cuento con la autorización del paciente para cargar sus datos en el RAMC

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