Solicitud de asociación a la SAD

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Formulario de solicitud de asociación a la SAD

Datos personales
Apellidos*
Nombres*
DNI/CI/LE/LC (sólo números)*
Cuento con N° de CUIT*
- Sí
- No
Nº de CUIT*
Situación frente al IVA:
- Responsable Inscripto
- Monotributista
- Consumidor Final
Fecha de nacimiento:*
Deseo asociarme en carácter de:*
- Miembro Adjunto (médico en formación de especialidad)
- Miembro Titular (Médico Especialista en Dermatología)
- Miembro Adherente (Médico Especialista en otra especialidad)
- Miembro No Residente
Seleccione:*
- Matrícula Nacional
- Matrícula Provincial
Matrícula Nacional*
Matrícula Provincial*
Año Egreso Médico:*
Año Egreso Especialista:
Especialidad
Hospital al que concurre*
Email*
Ingresar email Confirmar email
Domicilio particular
Calle*
Número*
Piso*
Departamento
Código Postal*
Localidad*
Provincia*
Teléfono*
Celular*
Domicilio consultorio
En caso de no contar con Consultorio Particular, coloque nuevamente los datos de su DOMICILIO PARTICULAR
Calle*
Número*
Piso*
Departamento
Código Postal*
Localidad*
Provincia*
Teléfono*
Celular*
Carga de archivos
Título Médico*
Tamaño máximo de archivo: 3 GB.
Título Médico especialista en Dermatología
Tamaño máximo de archivo: 3 GB.
Título Médico otras especialidades - no Dermatología
Tamaño máximo de archivo: 3 GB.
Currículum Vitae*
Tamaño máximo de archivo: 3 GB.
Certificado que acredite ser alumno de la carrera de médico especialista en dermatología*
Tamaño máximo de archivo: 3 GB.
¿Ha sido miembro de nuestra sociedad anteriormente?*
- Sí
- No