Herpes zóster. Culebrilla

La culebrilla o herpes zóster es una infección causada por el virus varicela zóster, que ocurre generalmente en la edad adulta. Es la reactivación de una infección anterior (varicela). El virus (que se encontraba latente o dormido) viaja por las raíces dorsales de los nervios craneales o espinales y se caracteriza por la aparición de vesículas que aparecen a lo largo de una zona de piel (dermatoma) que inerva ese nervio. Por lo general, suele afectar solo un lado del cuerpo. A diferencia de la varicela, el herpes zóster es una enfermedad localizada. Las lesiones de la piel, luego de aproximadamente diez días, se transforman en costras y pueden durar de dos a cuatro semanas. Algunas personas también pueden presentar otros síntomas, tales como fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor abdominal, inflamación de los ganglios linfáticos, cansancio y dolores musculares.

En algunas ocasiones, de forma previa a la aparición de la erupción característica,  puede aparecer en la zona afectada sensación de picazón, dolor, hormigueo o alteración de la sensibilidad al tacto. Debido a esto, según la zona que comprometa, se puede confundir con dolores cardiovasculares (infarto o anginas de pecho) si afecta el tórax, apendicitis y colecistitis cuando afecta la zona abdominal, dolores musculares o de la columna, entre otros.

La etimología de la palabra también nos ayuda a entender sus manifestaciones.

“Herpes zóster”: proviene del latín y griego, su significado literal es “faja o cinta” (ZOSTER) y que se asemeja a una serpiente (HERPES). Dado que el aspecto más común es la presencia de vesículas en tórax, esto puede ser interpretado como una “faja o franja serpenteante”.

“Culebrilla” es otra forma popular de llamar a esta entidad y también se relaciona con serpientes (culebras).

Para desarrollar herpes zóster el paciente debe haber tenido varicela previamente (generalmente en la infancia) ya que después de la misma el virus permanece en su cuerpo donde se encuentra latente, como dormido, durante muchos años. En algunas personas, generalmente mayores de 60 años, el virus puede volver a activarse y causar esta enfermedad denominada herpes zóster. Por lo que es mucho más frecuente en personas de mayor edad.

Es importante comprender, que al momento de presentar el herpes zóster no fuimos contagiados de forma reciente (sino que nos contagiamos cuando tuvimos varicela).

Tras la reactivación, el VVZ se replica dentro de los cuerpos celulares de las neuronas. En el siguiente paso, las partículas de virus viajan desde los cuerpos celulares por el nervio hasta el dermatoma correspondiente (zona de la piel). En el dermatoma afectado, el virus provoca inflamación y lesiones en la piel que de forma más común se presentan como ampollas pequeñas (denominadas en la dermatología como vesículas). El dolor causado por el herpes zóster se debe a la inflamación de los nervios afectados por el VVZ.

A veces es difícil comprender cómo una infección (varicela) que padecimos en la infancia, puede dejar dentro de nuestro cuerpo un virus de forma latente y luego resurgir como una nueva enfermedad que afecta una parte de nuestra piel.

La enfermedad se divide en tres momentos de acuerdo a sus manifestaciones clínicas:

• Etapa pre-eruptiva: en la mayor parte de los casos se presenta con ardor o dolor en la zona o dermatoma afectado, al menos dos días antes de la erupción cutánea. También pueden presentarse síntomas no cutáneos como dolor de cabeza, malestar general y fotofobia (rechazo a la luz).
• Etapa eruptiva: se desarrollan múltiples vesículas dolorosas. Las vesículas a menudo se rompen, se ulceran y finalmente se secan formando costras. Esta es la etapa contagiosa. Puede durar de una a cuatro semanas.
• Etapa pos-eruptiva: se caracteriza por dolor intenso que dura más de cuatro semanas. Los pacientes experimentan disestesias (sensaciones desagradables o anormales con o sin estímulos presentes) y parestesias (hormigueo, adormecimiento, ardor) en la región donde previamente hubo lesiones en la piel. En algunos casos el dolor es incapacitante y puede durar varios meses.

La intensidad de cada una de las etapas depende de las características de los pacientes, siendo más intensas en pacientes con defensas bajas. También puede cambiar de acuerdo a la localización del herpes zóster. El herpes zóster oftálmico (HZO) es la afección por el VVZ de la rama oftálmica del nervio trigémino. La mayoría de los casos de HZO experimentan molestias oculares como conjuntivitis, uveítis, epiescleritis o queratitis. Es una emergencia oftalmológica dado que existe riesgo de pérdida de la visión. Es una de las manifestaciones más graves de esta enfermedad.

El herpes zóster puede contagiar varicela. Si un paciente que nunca tuvo varicela ni está vacunado contra la misma, entra en contacto directo con el líquido o el contenido de las vesículas de la erupción de un paciente con herpes zóster puede contagiarse. Por eso se recomienda que la persona que padece herpes zóster mantenga cubierta sus lesiones, evite tocar o rascar las mismas, se lave las manos frecuentemente con agua y jabón, y evite estar en contacto con personas que nunca hayan tenido varicela y no estén vacunadas contra la misma, especialmente si se trata de adultos mayores, menores de un año, inmunocomprometidos o embarazadas.

Es importante recordar que las personas con herpes zóster no pueden propagar el virus antes de que aparezcan vesículas o cuando ya las lesiones se transforman en costras, por eso las medidas de prevención se recomiendan hasta que se hayan secado todas las lesiones (costras).

Cualquier persona que haya tenido varicela puede desarrollar en el futuro esta enfermedad, pero el riesgo aumenta conforme pasa el tiempo, generalmente a partir de los 50 años. También son más susceptibles a sufrir herpes zóster y sus complicaciones pacientes con un sistema inmune debilitado por ejemplo por algunos tipos de cáncer como leucemia o linfoma, infecciones como el VIH o que reciban medicación inmunosupresora como es el caso de los corticoides sistémicos.

Si bien es raro tener más de una vez esta enfermedad hay que saber que puede ocurrir.

• Neuralgia posherpética: Consiste en la aparición de un dolor intenso en el área donde se encontraba la erupción, que se mantiene incluso cuando las lesiones ya desaparecieron. En general, mejora con el paso del tiempo, pero a veces puede durar semanas, meses e incluso años siendo un dolor de difícil manejo y que puede afectar la calidad de vida del paciente. Es un dolor neuropático, generado en el nervio periférico y no en el receptor que se encuentra en la piel. Se describe como “ardor, picazón, hormigueo, dolor”.
• Si afecta los ojos puede tener consecuencias graves incluida la pérdida de la visión.
• Las vesículas o ampollas pueden sobre infectarse con bacterias y requerir tratamiento antibiótico.
• En raras ocasiones, también puede causar neumonía si afecta los pulmones, problemas auditivos o en el equilibrio, así como encefalitis que es la inflamación del cerebro.

El diagnóstico es clínico y lo efectúa el médico a través de la observación de las características de la erupción vesicular y su distribución (siempre siguiendo la distribución de los nervios). En casos de duda existen métodos bioquímicos que se pueden realizar  (tinciones, IFD y PCR del material obtenido de las vesículas), aunque en la mayor parte de los casos esto no es necesario.

En general las lesiones del herpes zóster resuelven en unas semanas por si solas, aunque es posible disminuir la duración, la gravedad y la posibilidad del desarrollo de complicaciones (especialmente la neuralgia post herpética) de esta enfermedad con una serie de fármacos antivirales que pueden ser administrados por vía oral o endovenosa tales como el aciclovir y el valaciclovir. Para que los mismos sean efectivos deben recibirse dentro de los tres días desde la aparición de las vesículas, de ahí la importancia de consultar de forma precoz ante la sospecha de esta entidad.

Por otro lado, los analgésicos también pueden ayudar ante la presencia de lesiones muy dolorosas; así como la aplicación de paños fríos, baños en base a avena y loción de calamina ante la presencia de prurito o ardor intenso en la zona afectada.

Existen actualmente vacunas que ayudan en la prevención del desarrollo de formas graves y complicaciones del herpes zóster. Las mismas están recomendadas en adultos mayores de 50 años y aquellas personas que tienen predisposición por tener defensas bajas. La vacuna no forma parte del calendario nacional de vacunación de Argentina, por lo que no es una vacuna ni obligatoria, ni gratuita. En la actualidad se dispone de dos tipos de vacunas:

• Vacuna a virus vivo atenuado: No puede usarse en inmunodeprimidos. Una dosis.
• Vacuna recombinante: Si puede usarse en inmunodeprimidos. Dos dosis.

Prevención

• Si tiene más de 50 años puede vacunarse. Consulte a su médico.

Tratamiento:

• Si usted piensa que puede tener herpes zóster consulte a su médico. Según sus factores de riesgo, edad, localización y tiempo de presentación (siempre es mejor antes) puede requerir tratamiento por boca con aciclovir o valaciclovir (en algunos pacientes no es necesario tratarlo).
• Preste especial atención a la zona ocular y periocular. En caso de presentar compromiso de estas áreas se recomienda realizar una consulta precoz.
• Suspenda todo contacto con inmunodeprimidos, embarazadas, recién nacidos o personas que no hayan tenido varicela o no estén vacunadas para la misma, hasta que todas las lesiones se encuentren en estadio de costra.
• Mantenga la zona que presenta las lesiones limpia y cubierta, evite rascarse y no las exponga al sol hasta que no hayan desaparecido para evitar que queden manchas en la piel.
• Para aliviar el dolor y la picazón, pueden ayudar las compresas frías y húmedas. Es importante que si presenta dolor intenso consulte a su médico para recibir tratamiento adecuado.
• Se recomienda que los pacientes con herpes zóster realicen reposo.
• Ante la sospecha, la consulta precoz es indispensable para poder iniciar tratamiento antiviral que disminuye el riesgo de complicaciones.